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Mitgliedschaft in der
Literarischen Gesellschaft Arnsberg (LGA)
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt
zur Literarischen Gesellschaft Arnsberg e.V.
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
o zum 1. Januar
o zum 1. Juli
o Einzelmitgliedschaft 25 €
o als juristische Person 75 €
(Beendigung der Mitgliedschaft bitte bis
zum 31.11. des laufenden Jahres der LGA melden.)
Name,Vorname ____________________________
Institution _________________________________
Straße ___________________________________
PLZ, Ort __________________________________
Telefon ___________________________________
E-Mail ____________________________________
Einzugsermächtigung:
Ich ermächtige hiermit die LGA, den
jährlichen Mitgliedsbeitrag von meinem Konto
per Lastschrift einzuziehen.
Gläubiger-Indentifikationsnummer:
DE63ZZZ00001067969
Mandatsreferenz: LGA
IBAN _____________________________________
BIC ______________________________________
Geldinstitut ________________________________
Datum ____________________________________
Unterschrift ________________________________